- 索引號(hào): 1137010000418859XL/2022-01225 組配分類: 文字解讀
- 成文日期: 2022-12-31 發(fā)布日期: 2022-12-31
- 發(fā)布機(jī)構(gòu): 市政府辦公廳
- 標(biāo)題： 《關(guān)于進(jìn)一步健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的若干政策措施》政策解讀
- 發(fā)文字號(hào):
現(xiàn)將《關(guān)于進(jìn)一步健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的若干政策措施》有關(guān)情況解讀如下：
一,、政策背景
2014年,，我市啟動(dòng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）普通門診統(tǒng)籌制度,，初步建立了職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制,。近年來，我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障水平穩(wěn)步提升,，2021年,，國家和省先后下發(fā)了建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見和實(shí)施方案，為做好貫徹落實(shí)工作,，在征求相關(guān)部門意見基礎(chǔ)上,，我們制定了《關(guān)于進(jìn)一步健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的若干政策措施》。
二,、決策依據(jù)
《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）,、《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2021〕22號(hào)）等。
三,、出臺(tái)目的
進(jìn)一步健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制,，提高醫(yī)保基金使用效率,，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),。
四、重要舉措
（一）完善普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制,。2023年和2024年分兩步提高職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付比例和最高支付限額,，取消定點(diǎn)數(shù)量限制，提高參保職工門診就醫(yī)報(bào)銷獲得感,。2023年,，將職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院的基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn),，三級(jí),、二級(jí)和一級(jí)、社區(qū)醫(yī)院的支付比例分別達(dá)到50%,，70%和80%,，最高支付限額由3000元提高到4500元。2024年,，進(jìn)一步提高最高支付限額到6000元,，同時(shí)將退休人員職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
（二）做好門診慢特病醫(yī)療保障工作,。落實(shí)全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄,，完善日間手術(shù)醫(yī)保支付,，2022年底前實(shí)現(xiàn)門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。進(jìn)一步保障高額醫(yī)療費(fèi)用支出,，降低職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助二次支付起付線，2023年由1萬元降低至8000元,，2024年由8000元降低至6000元,。
（三）拓寬門診保障渠道。充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店作用,，探索通過處方流轉(zhuǎn),、醫(yī)保結(jié)算、智能監(jiān)控等信息化改造升級(jí),，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥服務(wù)納入門診保障范圍,。開展線上線下一體化診療和送藥上門的慢病服務(wù)模式，支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)發(fā)展和智慧中藥房建設(shè),。
（四）改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶,。按照《山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》（魯政辦發(fā)〔2021〕22號(hào)）確定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和計(jì)入辦法改進(jìn)個(gè)人賬戶制度，規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍,，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障,，提高參保人員門診待遇。
（五）完善門診保障付費(fèi)機(jī)制,。推進(jìn)門診醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革,，將門診醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù),。
（六）加強(qiáng)監(jiān)督管理,。落實(shí)實(shí)名制就醫(yī)購藥管理規(guī)定，規(guī)范門診就醫(yī)服務(wù),。加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及工作人員違反診療規(guī)范行為的查處力度,，加快醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，提升醫(yī)保監(jiān)控水平,。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管,，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用稽核檢查全覆蓋,。
五,、解讀機(jī)構(gòu)及聯(lián)系電話
濟(jì)南市醫(yī)療保障局待遇保障處
聯(lián)系電話：0531-68966711
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