濟(jì)南市人民政府規(guī)章
第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理,，保障基金安全,，提高基金使用效率，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》等法律、法規(guī),、規(guī)章，結(jié)合本市實(shí)際,，制定本辦法,。
第二條 本辦法適用于全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理,。
第三條 市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督管理工作，健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制,，統(tǒng)籌做好上下聯(lián)動(dòng)、協(xié)同配合工作,。各區(qū)縣醫(yī)療保障行政部門(mén)按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督管理工作。
第四條 醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理實(shí)行依法監(jiān)管,、協(xié)同高效,、公開(kāi)便民、保障安全的原則,。
第五條 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督機(jī)制,，設(shè)立社會(huì)監(jiān)督員，公開(kāi)投訴舉報(bào)電話,，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道,，鼓勵(lì)、支持新聞媒體對(duì)醫(yī)療保障基金開(kāi)展監(jiān)督活動(dòng),，并加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范的宣傳引導(dǎo)。
第六條 市醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)?；疬`法行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度,，對(duì)實(shí)名舉報(bào)并查證屬實(shí)的，按規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì),。
第七條 簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營(yíng)單位（以下統(tǒng)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）,，應(yīng)當(dāng)履行服務(wù)協(xié)議，依法使用醫(yī)?；?。
第八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)療保障基金使用主體責(zé)任，完善內(nèi)部管理制度,，加強(qiáng)醫(yī)療保障信息化建設(shè),，推行醫(yī)療保障電子憑證的應(yīng)用，提供優(yōu)質(zhì)便捷服務(wù),。
第九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供及時(shí),、合理的醫(yī)藥服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家,、省和統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)藥品,、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格和醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定,。
非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的,，其醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)參照同級(jí)同類(lèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù),，應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)醫(yī)療保障憑證并向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員承擔(dān),。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保存相關(guān)醫(yī)療文書(shū)以及醫(yī)療服務(wù)、藥品,、醫(yī)療器械,、財(cái)務(wù)賬目等信息,，以備查驗(yàn)。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得以現(xiàn)金,、實(shí)物返還的方式或者提供其他非法利益的方式誘導(dǎo)參保人就醫(yī),、購(gòu)藥。
第十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全醫(yī)療保障基金使用考核評(píng)價(jià)體系,，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況,，及時(shí)糾正違反規(guī)定使用醫(yī)療保障基金的行為。
第十三條 參保人員不得將應(yīng)當(dāng)由自己或者第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用違規(guī)在醫(yī)?；鹬袌?bào)銷(xiāo),，不得通過(guò)倒賣(mài)基本醫(yī)療保障支付范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械,、醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)?；穑坏脗卧?、變?cè)灬t(yī)療服務(wù)票據(jù),。
參保人員按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受,。
第十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范經(jīng)辦流程,，建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù),、信息,、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，完善醫(yī)療保障服務(wù)定點(diǎn)申請(qǐng),、專(zhuān)業(yè)評(píng)估,、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行,、協(xié)議變更,、協(xié)議處理等工作流程，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算機(jī)制,，推行網(wǎng)上辦理,。
第十五條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)協(xié)商談判，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,，約定服務(wù)內(nèi)容,、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn),、年度費(fèi)用總額以及激勵(lì)約束措施等內(nèi)容,。
第十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)運(yùn)用數(shù)據(jù)比對(duì)、篩查等方式,，及時(shí)準(zhǔn)確核實(shí)參保人員繳費(fèi),、醫(yī)療保障待遇資格等信息,。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的,，可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц丁ａt(yī)?；鹣刃兄Ц逗?，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法追償。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以優(yōu)惠折扣等方式減免應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的,，其減免的參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定從撥付該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金中扣除,。
第十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定,，對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以暫停或者不予撥付費(fèi)用,、追回違規(guī)費(fèi)用,、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議,；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述,、申辯。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)責(zé)任人員整改違規(guī)行為,，可以對(duì)醫(yī)師,、藥師在中止醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)期間開(kāi)具的處方（醫(yī)囑），不予提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù),。
第十八條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有被吊銷(xiāo)（注銷(xiāo)）相關(guān)執(zhí)業(yè)許可手續(xù)或者備案證明,、為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者中止協(xié)議期間的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等行為的，應(yīng)當(dāng)與其解除服務(wù)協(xié)議,，并向社會(huì)公布涉事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單,。
第十九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)糾正,，或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)督促整改,。
第二十條 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)通過(guò)日常抽查、專(zhuān)項(xiàng)檢查,、網(wǎng)絡(luò)智能監(jiān)控等監(jiān)管方式,，對(duì)納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督,，依法查處醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員違法使用醫(yī)保基金的行為,。
被檢查單位或者行為人應(yīng)當(dāng)按要求提供真實(shí)完整資料，不得拒絕,、阻礙調(diào)查,，不得謊報(bào)、瞞報(bào),。
第二十一條 醫(yī)療保障行政部門(mén)可以會(huì)同公安,、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)建立聯(lián)合檢查,、案件移送等工作機(jī)制,，依法查處醫(yī)療保障基金違法行為。
第二十二條 違反本辦法規(guī)定的行為,，法律,、法規(guī)已規(guī)定法律責(zé)任的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理,。
第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的,，予以通報(bào)批評(píng)：
（一）未核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證且未如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料的,；
（二）將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員承擔(dān)的,；
（三）不配合行政檢查,，拒絕、阻礙檢查或者謊報(bào),、瞞報(bào)相關(guān)材料的,；
（四）對(duì)醫(yī)療保障行政部門(mén)執(zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題拒不整改的。
第二十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列行為之一的,，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分,；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）對(duì)醫(yī)?；疬`法行為隱瞞不報(bào),、謊報(bào)或者拖延不報(bào)，造成嚴(yán)重后果的,；
（二）違反業(yè)務(wù)操作規(guī)程,、信息管理規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失和嚴(yán)重不良社會(huì)影響的,；
（三）泄露舉報(bào)、投訴信息或者打擊報(bào)復(fù)舉報(bào)人,、投訴人的,；
（四）未依法履行職責(zé)造成醫(yī)?；饟p失的其他行為。
第二十五條 醫(yī)療保障行政部門(mén)工作人員未依法履行職責(zé),，或者有其他濫用職權(quán),、玩忽職守、徇私舞弊行為的,，依法給予處分,；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任,。
第二十六條 本辦法自2023年2月1日起施行,。